厦门中院民二庭 师光
一、案情简介
2012年6月29日，厦门市立得旺工贸有限公司(以下简称立得旺公司)作为投保人，向中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司(以下简称平安保险厦门公司)投保平安境外保险。胡传生系被保险人之一。平安境外保险包含平安境外工作意外伤害保险，保险金额为60万元;平安境外旅行附加医疗费用补偿保险，保险金额为5万元;平安境外旅行附加紧急医疗救援，保险金额包括医疗运送和送返20万元;身故遗体骨灰送返20万元;亲属前往处理后事补偿1万元;亲属慰问探访补偿1万元。保险期间自2012年6月30日至2013年6月29日。为此，立得旺公司在平安保险厦门公司出具的投保单上盖章确认其已认真阅读并理解产品说明书、投保须知、所投保险种条款，确认对其中各项内容尤其是责任免除，合同解除条款均已完全了解并同意遵守。并知晓所有保险责任均以保险合同所载为准。在平安境外工作意外伤害保险条款中约定保险责任为在保险期间内，被保险人在境外工作期间遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付意外身故保险金。期间胡传生被派往加蓬国工作，于2013年2月6日病逝。经加蓬医院医生诊断为死于感染疟疾。之后魏秀滨、胡嘉鹏、吉秀英向平安保险厦门公司申请理赔，平安保险厦门公司以胡传生的死亡不属于保险理赔范围而拒赔。2013年3月29日，魏秀滨、胡嘉鹏、吉秀英与立得旺公司达成一份协议，立得旺公司同意赔偿魏秀滨、胡嘉鹏、吉秀英死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等合计65万元。双方还确认因胡传生死亡事宜，向任何第三方求偿所得款项，其中25%归魏秀滨、胡嘉鹏、吉秀英所有，其余75%归立得旺公司所有。另查，胡传生的妻子为魏秀滨，母亲为吉秀英，儿子为胡嘉鹏。魏秀滨等三人向厦门市思明区法院提起诉讼，请求判令平安保险厦门公司支付保险赔偿款86万元，并将赔偿款的75%支付给立得旺公司、25%支付给魏秀滨等三人。
二、裁判结果
厦门市思明区法院认为：本案讼争的保险合同合法有效。本案原、被告双方争议的焦点在于胡传生的死亡是否属于意外伤害保险的责任范围。根据医学理论，疟疾系经按蚊叮咬而感染疟原虫所引起的虫媒传染病。因此可以确定疟疾的传播媒介为按蚊，即胡传生所患的疟疾系在保险合同期间内被按蚊叮咬而感染疟原虫引起的传染病，故可以认定，胡传生被按蚊叮咬的事件，是属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，该事件直接致使胡传生感染了疟疾而死亡，因此，胡传生系意外伤害而身故，被告对此理应承担赔偿责任，原告作为胡传生的法定继承人，理应获得平安境外工作意外伤害保险金60万元。至于原告主张的身故骨灰送返保险金、医疗补偿保险金及亲属前往处理后事补偿保险金，因根据保险条款的约定，均应以实际产生的费用作为理赔的依据，该条款的约定明确，没有歧义，且被告对保险条款的内容已履行明确告知投保人的义务，则保险条款对此的约定符合法律规定，对双方当事人均具有约束力。在原告缺乏证据证明其上述三个项目实际产生的具体金额以及所产生的具体金额高于保险限额的情形下，对原告要求被告支付上述三个项目的保险金共计26万元不予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、平安保险公司厦门公司应于判决生效之日起十日内支付魏秀滨、胡嘉鹏、吉秀英保险金60万元;二、驳回魏秀滨、胡嘉鹏、吉秀英的其他诉讼请求。
一审判决后，平安保险公司厦门公司不服，向厦门市中级法院提起上诉。
在二审过程中，经厦门市中级法院调解，各方达成以下调解协议：一、平安保险公司厦门公司于本调解协议签订后三十日内一次性支付魏秀滨、胡嘉鹏、吉秀英因胡传生身故保险理赔款50万元整;二、若平安保险公司厦门公司按期足额支付上述款项，则魏秀滨、胡嘉鹏、吉秀英放弃其他诉讼请求，各方权利义务终结，再无其他争议。
三、评析
该案例主要涉及到胡传生的死亡是否属于意外伤害保险的责任范围即是否属于保险合同约定的“意外伤害”，要回答这个问题，首先要弄清楚“意外伤害”的概念。
一、“意外伤害”的概念
对于“意外伤害”的概念理论界存在不同的观点：一是认为意外伤害等同于意外事故即指外来的、偶然的、突发性事故;二是“二分法”即意外伤害的构成包括“意外”和“伤害”两个必要条件;三是“三分法”即将意外伤害分解为三个概念加以界定包括意外、外来致害和突发事故。我国保险行业即本案保险条款中对“意外伤害”的解释是：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。笔者比较认同“二分法”的观点即意外伤害由意外和伤害两个概念构成，此处的意外指作为被保险人人身伤害的原因的意外事故，伤害指由意外事故造成的实际损害。
二、“意外伤害”的认定
不仅理论上对“意外伤害”如何界定存在不同观点，在实践中对如何认定“意外伤害”更是充满争议。对于伤害的认识争议不大，对于意外的认识，我国通说认为保险事故须具备偶然性、外来性和急剧性三个条件。实践中主要是多种原因引发保险事故即多因一果型保险事故中对于原因的认定易引发争议。我国保险理赔中通常运用近因原则即导致承保损失真正有效的原因来分析事故的原因，但现实中事故原因并非简单的链条式组合，存在着多种原因并列的可能，此时用近因原则分析显然无法得出合理的结论，可尝试引入原因力理论进行分析，即按照每个原因对事故结果的影响力大小来判定保险公司的理赔责任。较能够平衡各方利益，获得更为公平合理的结果。
本案中如用近因原则分析，胡传生死亡的直接原因是疟疾，而疟疾属于疾病，很容易得出胡传生死于疾病的结论，不属于保险理赔的范围，保险公司可以此为由拒绝赔偿。但运用原因力理论分析，胡传生本身并未患有疟疾的疾病，其系在疟疾高发区非洲工作期间感染到疟疾这种恶性疾病，虽其本身患有高血压等病症，但都非致命性的疾病，直接导致其死亡的是疟疾，而感染疟疾对胡传生来说是外来的、突发的、非本意的和非疾病的事件，胡传生感染疟疾死亡也符合偶然性、外来性和急剧性保险事故的三个特征，而非简单的认定为死于疾病。因此，保险公司应给予理赔。