记一次成功的理赔投诉案件纠纷调解
厦门保险行业协会纠纷调解委员会 调解员 黄行锋
一、案件情况
1、保单情况
2012年9月份，A客户为母亲单某向B人寿保险公司（以下简称B公司）投保《团体意外伤害保险》和《附加团体意外伤害费用补偿医疗保险》，保额分别为10万元和1万元，于2012年9月1日生效。A客户当时为B公司的在职个险营销员，买完保险不久后离职。该保单为B公司提供的福利保障计划，仅供在职保险营销员自愿自费为本人及家属进行投保，保障期间为1年。
B公司认为A客户作为已经取得保险代理人资格的保险营销员，在B公司已经如实介绍过保障内容的情况下，对投保过程、保险责任等均了解清楚后自愿参保。整个销售投保过程未发现销售误导或夸大保险责任等情况存在。
2、报案及理赔经过
B公司客服中心于2013年2月16日首次接到A客户电话报案，称被保险人单某于2月初在**市中医院门口摔倒，后脑着地，当时并未进行治疗，几天后出现恶心呕吐并有意识障碍，家人于2013年2月10日将其送往**市中医院，在重症监护室治疗3天后，于2013年2月13日凌晨3点身故。接到报案后，B公司理赔岗立即电话联系A客户，了解事故情况并告知理赔相关流程及所需资料。
经了解，2013年2月10日单某因“口渴，多饮5年，意识障碍3天”入**市中医院，在重症监护室治疗3天后，于2013年2月13日凌晨3点因“脑梗塞，糖尿病酮症酸中毒”身故。B公司理赔人员根据医院病历的救治情况和死亡医学证明书上的死亡原因，认为根据治疗经过、医学诊断以及死亡证明，单某系因病导致身故，非由“意外伤害”直接导致。根据《团体意外伤害保险》第2.4条，“被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180天内身故，保险公司按保险合同所载明该被保险人的基本保险金额给付意外身故保险金”。 根据该合同第6.6条，“意外伤害”是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。故B公司作出“不承担给付意外身故保险金”的处理决定，拒赔依据充分，并且该案件理赔受理及处理流程均符合《保险法》相关规定和有关监管要求。
二、投诉及处理经过
2013年3月4日，A客户致电**保监局投诉。2013年3月12日，B公司接到保险行业协会转办的保监局信访投诉，投诉内容为A客户要求赔付11万元。B公司在接到转办的信访件后，一方面立即将此情况反馈相关部门，另一方面及时联系投诉人A客户，对其进行安抚和解释。B公司认为，该案件理赔流程符合监管要求，拒赔依据充分，但B公司一直在积极努力化解矛盾纠纷，表示可以考虑从其它方面为其提供慰问金，但A客户拒绝接受慰问金，坚持要求赔偿10万元意外身故和意外医疗保险金合计11万元，在无充分依据支持赔付决定的情况下，B公司建议A客户走司法途径进行理赔主张。
2013年5月，A客户向区法院提起民事诉讼，区法院首先进行民事纠纷调解。B公司考虑到A客户曾为B公司个险营销员且家庭经济困难，提出给予1万元生活慰问金，但A客户拒绝接受，仍然坚持要求B公司赔偿意外身故和意外医疗保险金合计11万元。因双方无法就诉求达成一致，区法院停止调解。因A客户一直未缴纳诉讼费用，区法院未正式受理该案件。
自2013年3月至6月期间，A客户在向监管单位或媒体投诉、法院起诉的同时，还多次前往B公司要求理赔。B公司耐心接待，反复沟通解释并进行安抚，希望她能理性接受拒赔决定。
2014年2月中旬，A客户又来到B公司，说家庭生活困难，希望公司给予她一定的经济补助。虽然时间已经过去将近一年，但B公司从维持社会稳定的角度出发，仍积极与她沟通，并愿意给予其5000元生活慰问金。B公司拟定了和解协议，通知她来公司签订和解协议。3月3日，A客户来到B公司，B公司请她提供身份证及银行卡复印件，表示公司将通过银行转账的形式给予5000元生活慰问金，但A客户要求B公司必须当场以现金形式支付。B公司向她反复解释规定后仍无效，A客户拒绝签署和解协议，并表示要继续投诉。
三、保险行业协会调解
2014年4月，A客户再次向保险行业协会投诉。保险行业协会说服A客户该案建议由协会的纠纷调解委员会从中调解。
B公司认为根据A客户提供的病历材料、有关医学证明、理赔调查结果等，单某因病身故事实清楚，拒赔依据充分。A客户如仍对公司理赔决定有异议，但无法提供有力依据证明单某因意外事故身亡，建议其采用法律途径维权，B公司一定会积极应诉，承担自身的法律责任和义务。如果A客户同意接受保险协会的调解，公司愿在行业协会纠纷调解委员会的指导下，与A客户进行协商，争取达成和解协议。
2014年9月，在行业协会纠纷调解委员会的主持下，调解员们摆事实讲道理，促使双方进行了好友协商，保险公司也同意作出让步，考虑A客户目前经济状况较差，愿意向A客户补助7500元生活费，A客户表示接受该调解结果，签订了调解协议。双方表示尊重并遵守调解委员会的调解结论，对于调解委员会所做的努力和取得的成效，双方均十分认可。
四、感想与启示
1、该案属于典型的保险合同纠纷，A客户在理亏的情况下，本因通过正当渠道解决诉求，但其起初企图通过非正常途径和非理性纠缠，通过舆论压力逼迫保险公司让步，该作法有悖公序良俗，是行不通的。保险公司多次建议双方可以在保险行业协会调解委员会的支持下调解，但A客户一直予以拒绝。之后通过保险行业协会纠纷调解委员会的调解，长达1年半的纠纷得到了迅速解决。
2、保险行业协会调解机制有利于人民法院与保险行业协会在处理涉保险纠纷中实现优势互补，方便当事人快捷、低成本地解决涉保险类纠纷，非常利于和谐社会的共筑。各地调委会自成立以来，力求为保险纠纷当事人提供高效便捷的调解服务，保护当事人合法权益，充分利用好保监局与人民法院构建的诉调衔接机制，充分发挥调解委员会职能，实现业内调解和司法调解的有机结合，从而公正高效地解决保险纠纷，为保险业实现又好又快发展提供坚实保障。